ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
       14.10.2011 №  3178/5
Форма 1                                                                                        РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, утвореної шляхом заснування нової юридичної особи
     - діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками)

     - діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
	
І. Відомості про юридичну особу	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи
УКРАЇНА	
	
                                                          Область 	
	
                                                 Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                       Район міста	
	
                                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                               Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                       Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                   
Будинок	

	
	
Корпус	

	

        Тип приміщення**	

	

	

№	

	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн.) *	

	

	

	

	
,	

Дата закінчення формування статутного або складеного капіталу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту. 
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                            (підпис)                           (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами*, — про керівника юридичної особи
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори*	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Відомості про органи управління юридичною особою (найменування відповідно до установчих документів)
Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший**	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

* Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
**Заповнюється, якщо є інший орган управління юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.

Сторінку заповнив  ____________________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                (підпис)                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Засновники юридичної особи*	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                    або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                            Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                 Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

       Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                     або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                            Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                      Район міста	
	
                         Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                 Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                         Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

       Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

	

* Якщо засновників більше двох, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 1.
** Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                     (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Види економічної діяльності юридичної особи	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД 
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	
Найменування розпорядчого акта

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                             Дата (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Дата створення органу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.

Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	
Зв’язок з юридичною особою	
Телефон 1                                                                                                                Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                    Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру та оригіналів установчих документів (крім модельного статуту) (потрібне відмітити)	

Видати заявнику 	
	
                                                                                                                   Поштове відправлення	

	

Сторінки				картки заповнив _________________________________________________________________________	
                                                                                                   (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                         (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1 (заявниками не подається)

III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації юридичної особи 
(заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)	

Номер запису                                                                                                                                           Дата запису (дд.мм.рррр)

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

Виписка з Єдиного державного реєстру:                                                   серія	

	
               номер	

	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Державний реєстратор

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проведення державної реєстрації

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Державний реєстратор _____________________________________________________________________________________________
                                                                                                  (підпис)                                                                                 (дата)

IV. Відомості про отримання виписки з Єдиного державного реєстру та установчих документів (крім модельного статуту) 	

Виписку з Єдиного державного реєстру та один примірник оригіналів установчих документів (крім модельного статуту) отримав (потрібне відмітити):

Власник, засновник	

Уповноважена особа (особа за довіреністю)	

_____________________________________________________________________________________________________
                               (прізвище, ініціали)                                (підпис)                                                                         (дата)

Поштове відправлення виписки з Єдиного державного реєстру та одного примірника оригіналів установчих документів (крім модельного статуту) (заповнюється державним реєстратором)
                                                                                                                                             ______________________________
                                                                                                                                                               (дата)
 
Державний реєстратор_____________________________________________________________________________________________
                                                                                                     (підпис)                                                                       (дата)